Oleh : Ns. Dwi Sigit Shiamtafa, S.Kep
Operasi jantung dikaitkan dengan penggunaan produk darah donor (alogenik) lebih banyak dibandingkan dengan operasi non-kardiovaskular. Dari konsumsi darah yang cukup besar ini, banyak memiliki konsekwensi yang harus diketahui oleh tim kesehatan yang terlibat maupun pasien. Dimana efek negatif penggunaan produk darah telah banyak diteliti sehingga langkah-langkah baru untuk menghemat penggunaan produk darah dalam pelayanan Kesehatan semakin berkembang. Resiko tersebut antara lain transmisi penyakit tertentu dan penyakit menular yang non-screenable, reaksi negatif imunologis ataupun adanya kesalahan dalam pengolahan dan pemberian produk darah serta isu costdari pengolahan dan dampak lama perawatan akibat adanya efek negatif tersebut sangat tinggi.
Dengan kesadaran baru tersebut, penggunaan darah dewasa ini telah menurun jauh dan akan terus turun sebagai meningkatnya tindakan teknik konservasi darah yang merupakan kombinasi dari metode multidisiplin ilmu dan ketrampilan baik teknik bedah, tindakan medikamentosa dan teknik peralatan canggih lainnya yang bertujuan untuk membatasi jumlah darah yang bisa hilang selama operasi. Pada bedah jantung sendiri, penggunaan produk komponen darah menurun berasal dari teknik perfusionis dengan mengembangkan dan memanfaatkan cara-cara teknik konservasi darah selama fase penggunaan sirkuit ekstrakorporealnya. Selain itu juga, produsen alat ekstrakorporeal juga telah memberikan kontribusi besar terhadap pengurangan darah alogenik dengan membuat alat yang memang menghemat darah dan makin aman tentunya.
Oleh karena itu, keilmuan konservasi darah dalam bedah jantung yang merupakan salah satu keilmuan yang harus dimiliki oleh perfusionis yang harus terus dikembangkan dan ditingkatkan. Dimana ruang lingkupnya cukup luas dimulai dari fase preoperatif sampai nanti fase post operatif sehingga keterlibatan dan kerjasama multidisiplin profesi dalam penangannya sangatlah diperlukan. Pengelolaan darah pasien dalam perioperatif dapat melalui berbagai fase, teknik dan strategi.
Pertama, pada fase preoperatif dengan cara mengidentifikasi pasien yang akan dioperasi dengan mengkaji factor-faktor yang mempengaruhi resiko kehilangan darah ataupun resiko pemberihan darah yang banyak. Salah satu contoh adalah pasien yang mengalami anemia sebelum operasi jelas menerima lebih banyak transfusi nantinya. Erythropoietin dan terapi supplemen irondapat dipertimbangkan dalam kasus anemia. Oleh karena itu, pasien harus diskrining adanya riwayat anemia setidaknya 30 hari sebelum prosedur bedah elektif sehingga bisa diintervensi terlebih dahulu. Selain itu juga adanya riwayat penggunaan obat-obat antikoagulan yang dikonsumsi sebelum pembedahan harus dihentikan sesuai jadwal sehingga tidak meningkatkan resiko perdarahan kareana efek samping dari penggunaan obat antikoagulan tersebut. Selain itu juga teknik Pre-operative Autologous Donation (PAD) dimana pasien yang sudah mengetahui jadwal operasinya bisa mendonorkan darahnya sendiri untuk diolah menjadi darah yang akan disimpan dan digunakan sewaktu operasinya nanti. Hal ini tentunya sangat memerlukan perencanaan yang holistic. Dari kompleksitas tersebut sangatlah penting pendidikan kesehatan preoperasi yang menjelaskan upaya-upaya ini sehingga pasien ikut terlibat dalam tatalaksana penghematan jumlah tranfusi darah alogenik.
Kedua, teknik yang digunakan selama prosedur operasi. Beberapa contohnya : penggunaan elektrokauter yang sesuai dengan kebutuhan, perekat jaringan yang bisa disemprotkan ataupun ditempelkan diarea perdarahan, penggunaan cellsaver dimana darah yang hilang selama operasi dapat dikumpulkan, disaring, dicuci dan diberikan kembali ke pasien. Kemudian kolaborasi penggunaan obat-obat farmakologi inhibitor fibrinolitik sintetikseperti asam traneksamat dan aprotinin, juga dapat dimanfaatkan untuk meminimalkan kehilangan darah. Teknik lainnya yang lebih komplek dan melibatkan unit anestesi adalah Acute Normovolemic Hemodilusi (ANH) atau disebut plebotomiselama fase induksi hampir mirip dengan PAD tapi dilakukan di intraoperasi. ANH ini merupakan teknik dimana darah ditarik sejumlah volume tertentu yang telah dihitung darah autologus pada blood bag sebelum proses pemberian Heparin sebelum kanulasi dengan penggantian simultan volume cairan asanguinous yang sama. Darah yang dikoleksi tersebut akan diinfusikan kembali di akhir operasi setelah protamin selesai.
Gambar 1. Retrograde Autologous Priming (RAP)
Dilain sisi teknik pada dalam sirkuit ektrakorporeal sendiri dimulai dengan pemilihan oksigenator yang sesuai dengan berat badannya, peminimalan panjang dan diameter tubing yang dipakai dalam rangkaian CPB, pengguanaan coating pada sirkuit baik tubing dan oksigenator, pemilihan jenis cairan priming, teknikretrograde autologous priming (RAP) dan penggunaan ultrafiltrasi baik pre-intra dan post CPB. Dan hal ini dipermudah dengan fleksibelitas mesin jantung paru terbaru dimana konsol pumpnya bisa fleksibel sehingga tubing bisa dekat dengan meja operasi, dan kemudian oksigenator yang dewasa ini sudah mulai beralih ke set arterial filter sudah terintegrasi kedalam membrane oxygenatornya sehingga priming semakin sedikit, dan set kardioplegia yang tak menggunakan koil (media penghangat dan pendinginnya) yang Panjang. Dari semua teknik tersebut menuntut perfusi harus mengkaji keoptimalan dan metoda yang cocok digunakan bagi institusinya. Begitu juga proses koordinasi, salah satunya pada beberapa Tindakan seperti teknik RAP dimana surgeon dan tim anestesi juga wajib mengetahui prosesi dan konsekwensinya. Dibawah ini ditampilkan beberapa efek pengurangan volume cairan dengan berbagai teknik konservasi darah dalam fase intraoperative.
Tabel 1. Contoh Pengurangan Pada Set Sirkuit CPB Dewasa
Fase ketiga, Post bypass, perfusionis masih bisa melakukan teknik Modified Ultrafiltration (MUF) dimana darah pasien dipekatkan kembali dengan cara menarik darah dari sisi arterial line (kanula aorta) kemudian difiltrasi (dipekatkan) dan dikembalikan kembali ke kanul vena. Teknik ini memerlukan kolaborasi dimana MUF akan mempengaruhi hemodinamik sehingga memerlukan pengisian darah sisa pada reservoar oksigenator secara bertahap. MUF dijalankan disesuaikan dengan target waktu ataupun target sisa darah yang tersisa diakhir bypass pada sirkuit CPB. Adapun Teknik ini secara detail akan dibahas pada artikel lainnya lagi. Teknik selanjutnya adalah dengan menghabiskan sisa darah yang masih mengisi tubing sirkuit dan dimasukan kedalam blood bag untuk ditranfusikan di anestesi. Darah sisa ini bisa diproses dengan cellsaver atau cukup dilewatkan di hemoconsentrator yang telah terpasang sebelumnya (CUF/MUF). Dimana konsekwensinya setiap 1 ml darah yang telah ditampung dan diberikan dikonversi dengan protamin extra. Jika pada fase ini, institusi tak mengaplikasikannya, maka sangat dianjurkan pada fase weaning CPB sudah sangat diperhitungkan agar darah tak tersisa banyak pada reservoir nantinya dengan cara dengan memperbanyak proses buangan cairan bisa melalui ultrafiltrasi ataupun melalui urin dengan kolaborasi dengan unit anestesi.
Gambar 2. Arah Modified Ultrafiltration
Jadi pada semua teknik dari setiap fase tersebut digabungkan, diharapkan tranfusi dan kehilangan darah akan sangat berkurang. Selain itu juga yang tidak bisa diabaikan adalah pentingnya melibatkan berbagai pemangku kebijakan, dukungan kelembagaan dan perbaikan algoritma teknik konservasi darah. Landasan tersebut harus disusun dengan baik dan sesuai dengan evidence based yang dikembangkan institusi RSnya. Selamat mencoba dan mengembangkan konservasi darah sesuai protokol legal yang dibuat masing-masing.
Referensi :
Christa Boer, Michael I. Meesters Milan Milojevic et all, 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2018, (32): 88–120
Glenn P gravlee. Richard F Davis. Joe R Utley, 2010, Cardiopulmonary bypass: Principles and Practice, USA: Lippincot williams & Wilkins
Glenn P Gravlee et all, 2016, Cardiopulmonary bypass and mechanical support : principles & practice Fourth edition, Philadelphia : Wolters Kluwer
Gregory S. Matte, 2015, Perfusion for Congenital Heart Surgery: Notes on Cardiopulmonary Bypass for a Complex Patient Population 1st Edition, Canada: John Wiley & Son Inc.
Sunit Ghosh, Florian Falter, Albert C. Perrino Jr, 2015, Cardiopulmonary Bypass 2nd Edition,United kingdom: Cambridge University Press
Vincent F. Olshove , Jr , BS, CCP, CCT, FPP ; Thomas Preston, BS, CCP, CCT ; Daniel Gomez, BS, CCP ; et all, Perfusion Techniques Toward Bloodless Pediatric Open Heart Surgery, The Journal of ExtraCorporeal Technology (JECT). 2010;42:122–127
