Adapun proses persiapan secara umum antara lain :
1. Analisa data pasien
a. Data Demografi
Data demografi ini merupakan data umum pasien yang minimal harus dicantumkam antara lain nama pasien, nomor medical record, umur, jenis kelamin, berat badan (BB), dan tinggi badan (TB). Dari data demografi ini kia akan bisa menentukan protokol persiapan apa yang akan dipakai. Apakah persiapan CPB pada pasien neonatal, anak- anak, dewasa & lansia. Karena terkadang kita akan menemui kasus anak – anak dengan berat badan dewasa atau pasien dewasa dengan berat badan kecil.
b. Data Diagnostik
·
· Prosedur yang akan dilakukan
· Hasil laboratorium ( Hemoglobin, Ureum, GDS, PT/ APTT, Hematokrit, Creatinin, Albumin, Golongan darah, HbSAg, AGD elektrolit pre bypass ),
· Echocardiografi dan
· Kateterisasi jantung
· Foto thorak
Gambar 1. Chart Umum Perfusi RSPJNHK
2. Kalkulasi
a. Kalkulasi Data
Menghitung BSA ( Body Surface Area )
Sebelum menentukan pilihan alat, tubing, tubing oxygenator yang akan dipakai, terlebih dahulu menentukan luas permukaan tubuh ( BSA ) dan Blood Volume ( BV ). Dimana untuk menentukan kalkulasi flow dan hemodelusi yang akan diberikan.
Untuk menentukan BSA dapat dihitung dengan cara :
Gambar 2. Rumus Perhitungan BSA
Gambar 3. Nomogram BSA
Menghitung BV (Blood Volume)
Volume darah digunakan untuk memprediksi jumlah darah yang ada ditubuh pasien, sehingga perfusi mengetahui seberapa banyak efek hemodelusi yang akan terjadi akibat percampuran cairan priming dan darah pasien selama CPB. Adapun BV menurut rumus Castaneda :
BB < 10 Kg BV = 85 ml/ Kg
BB 10 – 20 Kg BV = 80 ml/ Kg
BB 20 – 30 Kg BV = 75 ml/ Kg
BB 30 – 40 Kg BV = 70 ml/ Kg
BB > 40 Kg BV = 65 ml/ Kg
Penghitungan Pump flow rate
Setelah diketahui BSA dan BV, maka kemudian kita dapat menentukan flow arterial pump yag optimum. Flow rate berkisar antara CI (Cardia Index) 1,5 hingga 3 lt/mnt/m2.Atau bisa menggunakan rumus berdasarkan berat badan, dimana :
* BB < 10 Kg = BB x 150 ml/ mnt = . . . ml/ mnt atau BB > 10 Kg = BSA x 2,4 = . . . L/ mnt
b. Kalkulasi Peralatan
Peralatan dalam CPB mempunya berbagai variasi bentuk, ukuran dan karakteristik. Hendaknya perfusionis mempunyai panduan manual manufacture yang biasa disertakan dalam bungkusan alat tersebut. Sehingga kita mengetahui panduan penggunaannya. Mulai dari pemilihan oksigenator yang tepat guna, ukuran kanula serat bentuk kanula yang menyambungkan Sirkuit CPB dengan pembuluh darah pasien, serta peralatan yang mungkin diperlukan selama operasi.
Tabel 1. Petunjuk Pemilihan Oksigenator pada unit Ruang Bedah Jantung Pediatrik dan Kongenital RSPJNHK
c. Kalkulasi Teknik Yang dipakai
Priming
Prinsip hemodilusi untuk mengurangi efek CPB. Dimana caranya adalah mengurangi viskositas darah secara significant. Hal ini dilakukan agar mengurangi trauma darah selama CPB, perfusi jaringan sewaktu CPB bisa tercapai(karena menurut referinsi dan penelitaian yang ada dengan hematocrito 20-25% pada klien dewasa dan 30% pada pediatrik bisa meningkatkan perfusi selama CPB), penurunan tahanan total, Turunnya viskositas mengakibatkan hematocrit akan mengalami penurunan dan tekanan onkotik juga turun.
Oleh karena itu Ht selama CPB diharapkan 20-25% setelah dicampur dengan cairan priming untuk dewasa dan pediatrik 25 % – 30%. Penting sekali untuk menghitung prediksi Ht setelah dicampur dengan cairan priming, sehinga kita bisa melakukan tindakan selanjutnya jika memang diperlukan, contoh jika kasus Hb rendah.
Untuk mendapatkan nilai Ht yang diinginkan selama CPB, sekaligus untuk mengukur kecukupan jumlah cairan priming, maka didasarkan kepada perhitungan sebagai berikut :
Prediksi Hematokrit (Hct) Intra CPB
} Hctint = initial Hct on CPB (Hct di Mesin)
} EBV = estimated patient blood volume (estimasi BV berdasarkan Castaneda)
} Hct = pre-operative Hct (Hct awal di anestesi/pre-op)
} VolPrime = Jumlah standart priming setiap set oxygenator
Neo II = 300 – 500 mL
Infant = 500 – 700 mL
Ped = 700 – 1000 mL
Adult = 1000 – 1500 mL
Jika ternyata Hct prediksi di mesin dibawah protokolnya maka diperlukan penambahan PRC
Penambahan PRC pada Priming CPB >>>
PBV = patient’s blood volume(estimasi BV berdasarkan Castaneda)
ECCV = extracorporeal circuit volume (per standar minimal priming)
CPBHct = desired Hct on CPB(Hct yang diinginkan)
PtHct = patient’s pre CPB Hct
HctDonorBlood = konstanta 0,7 for PRC / 0,4 for WB
Tetapi jika Hct prediksi melebihi Hct standart mesin maka sangat dianjurkan untuk dilakukan plebotomi untuk mengurangi trauma pada sel darah nantinya. Adapun rumus yang bias dipakai adalah :
Plebotomi pre CPB ini perlu kolaborasi dengan team anestesi karena akan mempengaruhi hemodinamik
Kardioplegia
Kardioplegia biasanya kita akan komunikasikan kondisi kesiapan dari tim perfusi terkait ketersediaan alat dan kebiasaan pemberian yang biasanya dilakukan. Karena memang beberapa center dan surgeon akan mempunyai kecenderungan dalam pemakian jenis kardioplegia ataupun tekniknya. Jadi komunikasi dan kemampuan untuk penyediaan teknik kardioplegia sangatlah diperlukan.
Adapun jenis kardioplegia yang biasa dilakukan di Indonesia adalah jenis blood kardioplegia yang biasanya diberikan pada kasus dewasa dan clear kardioplegia untuk kasus pediatrik. Adapun kedua jenis kardioplegia ini masih memakai cairan kardioplegia berbasis St Thomas yang di campur dengan cairan cristaloid dengan takaran tertentu. Adapun jenis kardioplegia yang baru beredar di Indonesia 2-3 tahun terakhir ini adalah HTK Custadiol yang tak perlu dicampur-campur lagi dikarenakan sudah tersedia dalam larutan 500 ml dan 1 liter dan mempunyai onset ischemia time yang cukup panjang 90 – 120 menit tanpa pemberian CPG kembali. Namun dikarenakan belum familiar dan harga yang dirasa cukup mahal maka baru beberapa center yang sudah memakainya.
Adapun Formula Kardioplegia secara umum :
Clear Cardioplegia
Ringer Solution = 500 mL
Cardioplegia Solution St. Thomas = 10 mL
Bicarbonat = 5 mEq
Inducsion Doses = 20 mL / Kg BB
Diinjeksikan ketika cross clamp on selama kurang lebih 4 menit dengan flow dan tekanan CPG sesuai tekniknya (Antegrade/retrograde)
Maintenance Doses = 10 mL/ Kg BB
Diinjeksikan secara intermiten setelah 15-20 menit fase ishcemic selama kurang lebih 4 menit dengan flow dan tekanan CPG sesuai tekniknya (Antegrade/retrograde)
Blood Cardioplegia
Larutan CPG High K+
Ringer Asetat = 500 mL
Cardioplegia Solution St. Thomas = 40 mL
Bicarbonat = 30 mEq
Induction Doses (High K+) = 20-30 mL / Kg BB
Diinjeksikan ketika cross clamp on selama kurang lebih 4 menit dengan flow dan tekanan CPG sesuai tekniknya (Antegrade/retrograde)
Larutan CPB Low K+
Ringer Asetat = 500 mL
Cardioplegia Solution St. Thomas = 20 mL
Bicarbonat = 30 mEq
Maintenance Doses (Low K+) = 10 mL/ Kg BB
Diinjeksikan secara intermiten setelah 15-20 menit fase ishcemic selama kurang lebih 4 menit dengan flow dan tekanan CPG sesuai tekniknya (Antegrade/retratograde)
HTK-Custadiol Cardioplegia
Inducsion Doses = 50 – 60 mL / Kg BB (Pediatric)
= 2 Liter(Adult/maximum doses)
Diinjeksikan ketika cross clamp on selama 5 – 8 menit (bisa menggunakan infusion set atau cardioplegia pump set)
Cairan kardioplegia tersebut diberikan dengan jumlah aliran rata – rata 250 – 350 cc/kg/mnt pada kasus dewasa sedangkan pada pediatrik 5 – 8 % dari Cardiac Output/pump flow optimalnya. Sedangkan selama pemberian juga dihitung tekanan yang harus diberikan dimana dengan teknik Antegrade sekitar 50 – 100 mmHg dan retrograde sekitar 20 – 50 mmHg.
